阿克陶县“9·16”一般机械伤害事故调查报告
索 引 号 | K45893645/2023-02728 | 主题分类 | |
名 称 | |||
主 题 词 | 成文日期 | 2023-11-21 17:13 | |
文 号 | 〔〕号 | 发布日期 | 2023-11-28 17:13 |
发文单位 | 阿克陶县应急管理局 | 发布机构 | 阿克陶县应急管理局 |
2023年9月16日2时20分许,位于阿克陶县布伦口乡苏巴什村的新疆葱岭能源有限公司选矿厂干选站发生一起机械伤害事件,造成1人死亡,直接经济损失168万元(不含事故罚款金额)。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》(自治区人民政府令第196号)等相关规定,经阿克陶县人民政府同意,成立了由县应急管理局牵头,县公安局、总工会有关负责同志和相关工作人员组成的某公司“9·16”一般机械伤害事故调查组,对该起事故进行了调查。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过查阅资料、现场勘查、询问证人、检测鉴定、技术分析和论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故整改防范措施及改进工作建议。现将有关情况报告如下:
经调查认定,“9·16”一般机械伤害事故,是因当事人在生产过程中违章作业,未按要求佩戴安全带进入震荡给料机处理矿块,不慎掉入鄂式破碎机身亡造成的一般生产安全责任事故。
事故信息接报及响应情况
2023年9月16日9时13分,县应急管理局接到报告,该公司选矿厂干选站发生一起事故,造成1人死亡。接到事故报告后,阿克陶县应急管理局立即组织工作人员前往事故地点现场勘查。
事故应急处置评估
在事故发生后,该公司立即启动应急救援预案的指令,关停机械,组织从业人员对干选站各个系统及周边进行逐一排查,在事故救援过程中没有发生次生事故,未发生迟报、瞒报情况,善后工作有序开展,没有引起社会不稳定事件。
事故原因分析
事故直接原因是:干选站震荡给料工违规操作、冒险作业,未按要求佩戴安全带进入尚在运行中的震荡给料机处理矿块,不慎掉入鄂式破碎机身亡。
其他可能因素排除
通过对现场勘查,查看监控影像,排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。
间接原因分析
1.安全生产主体责任落实不到位。企业未牢固树立安全红线意识和底线思维,存在“重生产、轻安全”的思想,技术管理不到位,未严格落实全员安全生产责任制和岗位操作规程等相关规定,存在以包代管情况,技术交底和日常技术指导流于形式,对存在的隐患未及时发现和处理。
2.现场安全管理不到位。公司对阿克陶县冠荷矿产品加工有限公司现场作业安全管理不到位,未对干选站安全风险进行评估,未采取有效的安全防范措施,对现场违规冒险作业重视不够,安全教育不到位,从业人员安全防范意识和技能水平不高,风险意识不足,遵章作业自觉性不高,自保互保意识不强,未严格落实安全生产有关规章制度和安全操作规程,现场负责人对现场存在的安全隐患重视不够,未能及时排查和消除安全隐患。
3.从业人员安全意识淡薄。从业人员风险意识不足,遵章守纪意识不强,自保意识不强。
事故主要教训
“生命至上、安全第一”的理念没有牢固树立。企业未将“生命至上、安全第一”的理念时刻牢记心中,风险管控不到位,个别员工思想麻痹、心存侥幸,违反作业规程。特别是安全管理人员,对自己的安全生产职责履行不到位,对厂区各岗位风险辨识和处置能力不足,未认真履行安全管理职责,最终酿成事故。
加强安全监管。要加强对矿山企业和外包单位的日常安全监管力度,细化监管措施,加强检查督导,督促企业落实好安全生产主体责任,完善技防措施。同时,加大对违章指挥、违规操作、违反劳动纪律等违法违规行为的查处力度,营造平安平稳的安全生产环境。
(此文有删减)