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阿克陶晋鑫矿业有限责任公司新疆阿克陶县卡拉墩金铜矿勘查项目“10·19”一般机械伤害事故调查报告

索  引  号 K45893645/2024-00016 主题分类
名        称 阿克陶晋鑫矿业有限责任公司新疆阿克陶县卡拉墩金铜矿勘查项目“10·19”一般机械伤害事故调查报告
主  题  词 事故调查报告 成文日期 2024-01-09 11:48
文        号 〔〕号 发布日期 2024-01-09 11:48
发文单位 应急管理局 发布机构 应急管理局

2023年10月19日0时30分许,位于阿克陶县木吉乡境内阿克陶晋鑫矿业有限责任公司新疆阿克陶卡拉墩金铜矿勘查项目钻机平台发生一起机械伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失127.659万元(不含事故罚款金额)

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》(自治区人民政府令第196号)等相关规定,经阿克陶县人民政府同意,成立了由县应急管理局牵头,县公安局、总工会有关负责同志和相关工作人员组成的阿克陶晋鑫矿业有限责任公司新疆阿克陶卡拉墩金铜矿勘查项目“10·19”一般机械伤害事故调查组(以下简称事故调查组),对该起事故进行了调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过查阅资料、现场勘查、询问证人、检测鉴定、技术分析和论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故整改防范措施及改进工作建议。现将有关情况报告如下:

经调查认定,阿克陶晋鑫矿业有限责任公司新疆阿克陶县卡拉墩金铜矿勘查项目“10·19”一般机械伤害事故,是一起因当事人李xx在钻探过程中攀爬钻机平台未断电停机对钻机进行维修时,未按要求佩戴好安全帽和未正确使用安全带,安全绳卷入电机轴承致使自身被拖拽摔倒,头部撞击钻机平台导致死亡的一起一般生产安全责任事故。

事故信息接报及响应情况

2023年10月19日21时39分,阿克陶县应急管理局接到阿克陶晋鑫矿业有限责任公司电话报告,新疆阿克陶县卡拉墩金铜矿勘查项目钻机平台发生一起机械伤害事故,造成1人死亡22时57分晋鑫矿业将事故情况以书面形式上报阿克陶县应急管理局。

接到事故报告后,阿克陶县应急管理局立即向阿克陶县人民政府和克州应急管理局上报了事故情况。并会同阿克陶县自然资源局组织工作人员前往事故地点进行现场勘查和初步调查。

事故应急处置评估

事故发生后,莒县贵全地质工程有限公司实际控制人张xx带领白班班长张xx赶到事故现场,在现场简单包扎了李xx的头部,1时许,张xx将李xx抱上车送往医院进行救治,期间未向晋鑫公司、第二地质大队、山东第八地质大队报告事故情况。

综上,该事故发生后,施工单位未启动应急救援预案,同时未按照要求第一时间向县应急管理局报告,直至晚上21时39分,晋鑫矿业卡拉墩铁矿矿长铁x电话向县应急管理局报告事故情况,并于晚上22时57分才向县应急管理局书面报告事故情况。

事故原因分析

事故直接原因钻机操作人员李xx未采取断电停机措施,擅自爬到正在运行的钻井平台维修作业过程中,导致安全带的安全绳卷入未安装防护罩的电机轴承致使自身被拖拽摔倒,头部受重创经抢救无效死亡。

其他可能因素排除

通过对现场勘查调查询问,排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。

间接原因分析

1.安全生产主体责任落实不到位。阿克陶晋鑫矿业有限责任公司、第二地质大队、山东第八地质大队未牢固树立安全红线意识和底线思维,存在“重勘查钻探、轻安全管理”的思想,技术管理不到位,未严格落实全员安全生产责任制和岗位操作规程等相关规定,存在层层转包分包、以包代管情况,技术交底和日常技术指导流于形式,对存在的隐患未及时发现和处理。

2.现场安全管理不到位。第二地质大队、山东第八地质大队对钻探现场作业安全管理不到位,未采取有效的安全防范措施,夜班无安全管理人员,未及时发现违规冒险作业,安全教育不到位,从业人员安全防范意识和技能水平不高,风险意识不足,遵章作业自觉性不高,自保互保意识不强,未严格落实安全生产有关规章制度和安全操作规程,项目负责人对现场存在的安全隐患排查流于形式,项目部未能及时排查和消除事故隐患。第二地质大队、山东第八地质大队入场审批确认中李xx为炊事员,违规将其安排从事不适合他本人操作技能的钻机作业。

3.从业人员安全意识淡薄。从业人员风险意识不足,遵章守纪意识不强,违章操作且未正确佩戴和使用安全帽、安全带,自我保护意识不强。

4.安全培训教育和机械缺陷:一是安全教育培训不到位,未针对不同的工作环境、工作岗位进行有针对性的安全教育培训,导致职工冒险作业、违规作业。二是机械缺陷排查不到位,钻机平台电机轴承外露,未安装防护罩,导致存在明显的运动卷入风险。

事故主要教训

(一)安全生产主体责任落实存在较大差距。企业安全生产主体责任落实工作流于形式,风险管控措施不到位,多头抓安全,具体工作没抓好,个别员工思想麻痹、安全意识淡薄,违反作业规程。安全管理人员日常监督检查不严不细,机械缺陷长期存在未处理,对自己的安全生产职责履行不到位,未安排夜班安全管理人员。

(二)企业外包工程安全管理问题突出。企业对外包工程普遍存在“以包代管”现象,未纳入企业统一安全管理,安全隐患和安全风险排查治理存在监管盲区,将做了等于做

好了,隐患排查治理不认真、不扎实,事故防范措施缺漏,

此次事故中死者李xx入场时职业为炊事员,历次安全检查中无人发现并指出。

(此文有删减)

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