为深入开展医保基金管理突出问题专项整治工作，加强违法违规线索收集，严厉打击欺诈骗取医保基金行为，切实维护医保基金安全，筑牢医保基金安全防线。现面向社会公开征集医保领域突出问题线索，有关事项公告如下：

一、线索征集内容

（一）严厉打击欺诈骗保和违规使用医保基金问题

1.定点医疗机构

一是通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导无住院需求的参保人虚假住院骗保。

二是通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍病人虚假住院骗保。

三是与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

四是聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

五是雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

六是伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

七是通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

八是通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

九是将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

十是重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

十一是未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失的。

十二是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

2.定点零售药店

一是通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

二是与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

三是通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

四是敛聚参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。

五是将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保。

六是组织本单位员工空刷套刷医保卡骗保。

七是有组织前往其他单位、企业等，诱导员工非真实购药骗保。

八是诱导或协助参保人购药后进行倒卖回流骗保。

九是通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售。

十是诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

十一是未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失的。

十二是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

3.职业骗保人

一是“黑中介”协助医院拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保。

二是药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

三是组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育津贴、生育医疗补助等。

四是组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。

五是协助非参保人骗取医保待遇资格。

六是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）坚决整治医保基金使用监督管理不力、损害群众利益问题医保经办机构

一是在办理参保业务工作中，违规为尚在医保待遇等待期的人员办理医保待遇。

二是在办理困难群众医疗救助、门诊慢特病认定、医疗费用手工报销、医保关系转移接续、异地就医备案等业务工作中，不按规定条件、程序、时限办理，对符合条件的群众故意拖延、推诿刁难。

三是在医保定点资格准入认定工作中，不认真审核申报资料，将不符合医保定点条件的纳入定点范围。

四是履行经办机构审核检查责任不到位，对智能监管系统提示的重大疑点问题审核核查不严，对参保人员手工报销医疗费用审核不严，对应当由医保行政部门处理的问题线索未及时移交等问题。

五是在医保基金结算清算、资金拨付等工作中审核不严。

六是对协议履行情况管理不严，对该中止或解除医保协议的定点医药机构，不依法依规处理。

七是医保经办机构业务、财务、安全和风险管理制度不健全，内控流程存在重大漏洞，导致医保基金存在重大安全隐患问题。

八是无正当理由克扣、拖欠医疗机构医保资金。

（三）配合纪检监察机关查处不正之风和腐败问题

一是党员干部、公职人员在参保缴费工作中，贪占群众缴费款、违规超标准收取费用等问题。

二是党员干部、公职人员贪污挪用医保基金问题。

三是党员干部、公职人员内外勾结，通过伪造处方、基因检测报告、发票单据、病历资料等参与或协助欺诈骗保。

四是党员干部、公职人员利用医药机构审批、定点医药机构资格准入以及其他业务管理职权，以权谋私、收受贿赂。

五是党员干部、公职人员利用医保基金结算清算、资金拨付等职权，以拨付金额或办理时限为要挟，谋取私利、收受贿赂。

六是党员干部、公职人员在药品耗材挂网、药品耗材集中带量采购、医保目录谈判、基本药物目录制定过程中，利用职权以权谋私、收受贿赂。

七是党员干部、公职人员在医院采购过程中，利用职权以权谋私、收受贿赂；漠视群众利益，长期对药品耗材有中选品牌不采、采非中选品牌，且涉及“带金销售”情形。

八是党员干部、公职人员在行政检查执法、协议处理等工作中徇私枉法、谋取私利、收受贿赂

九是党员干部、公职人员、医务人员收受医药生产经营销售企业“回扣”问题。

十是党员干部、公职人员利用职务便利优亲厚友、吃拿卡要，为管理服务对象在行政许可、日常监督和行政执法方面提供照顾以谋取利益。

十一是党员干部、公职人员接受可能影响公正执行公务的宴请、娱乐、健身、旅游等活动；向行政相对人及相关单位报销应由个人支付的费用。

二、线索征集要求

（一）提供线索时应尽可能列明问题发生的时间、项目、内容等具体情况，并附相关证据资料，对于明确可查的线索，将依法依规核查处理。

（二）提供的线索应避免以下行为：重复举报、已经办结的举报线索、法定途径予以解决的、匿名举报且无法提供证据材料的、被举报人主体灭失的、举报线索内容不具体、无具体被举报人及违法事项或超过追诉期的。

（三）鼓励实名举报，对实名举报人的信息将严格保密。对举报人进行打击报复的，将依法从严、从重处罚。对恶意举报、诬告陷害他人的，将依法追究法律责任。

三、举报奖励

欢迎广大人民群众依纪依法、实事求是检举反映涉嫌欺诈骗保违法违纪违规问题，共同守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”。根据《新疆维吾尔自治区医疗保障局新疆维吾尔自治区财政厅关于印发<新疆维吾尔自治区违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法>的通知》（新医保发〔2023〕4号）文件精神，对于涉及违规使用医保基金行为的，按查实违规使用医保基金5%给予奖励，最高奖励金额不超过20万元。

四、线索征集方式

（一）举报电话：阿克陶县医疗保障局0908-5720118

（二）政策咨询电话：阿克陶县医疗保障局0908-5710206

（三）地址：阿克陶县公格尔南路192号（阿克陶县医疗保障局）

五、征集时间

自公告发布之日起。

欢迎社会各界积极参与监督，共同守护医保基金安全。我们将按照有关规定严格保密举报人个人信息，依法依规查处违法违规使用医保基金行为。

阿克陶县医疗保障局        

2026年1月30日