阿克陶县人民政府：

2025年，在县委、县政府的坚强领导下，医疗保障局始终以习近平新时代中国特色社会主义思想为根本遵循，全面贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，深入贯彻习近平法治思想，严格对标《阿克陶县2025年法治政府建设工作要点》，将法治理念深度融入医保基金监管、公共服务优化、政策落地执行全过程，为切实保障全县人民群众基本医疗权益筑牢坚实法治屏障。

一、工作开展情况

（一）强化法治思维，规范决策执法行为。一是常态化开展领导干部学法。建立党组理论学习中心组学法制度，全年开展法治专题学习6次，重点研学《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等核心法律法规，邀请江西援疆专家开展专题辅导讲座1场。参加“逢九必讲”30余人次，法治素养走深走实。二是严格落实重大行政决策程序。明确医疗救助资金支付、定点医药机构基金支付、生育津贴支付等直接关系群众切身利益的事项须经党组会研究，2025年召开党组（扩大）会议22场次。三是全面加强法制审查。调整法制审核领导小组，明确2名干部为合法性审查人员，对行政执法案卷进行合法性审查，实现审查全覆盖。四是规范涉企行政执法行为。明确对定点医药机构检查事项，坚决杜绝“随意检查、多头检查”等扰企行为。全面推行“双随机、一公开”监管，全年开展随机检查32家次，对典型问题处理结果通过政府网站公示。五是完善行政执法工作机制。全面落实行政执法“三项制度”，配备执法记录仪2台，实现执法全过程留痕可追溯；落实行政执法案件审核机制，明确行政执法案件必须进行审核，全年审行政执法案件8件，确保执法公正合法。加强执法标准化建设，开展执法实务培训2次，培训人员24人次，提升执法规范化水平。六是加强行政执法监督。配合司法局、州医保局开展基金监管执法案卷专项评查2次，发现程序不规范等问题2个，目前已对执法案卷进一步规范。

（二）夯实制度基础，构建规范运行体系。推进生育津贴“免申即享”，参保职工无需提供任何纸质材料，全程“零材料”即可完成申领，将原有5个环节压缩至“系统自动触发—资金拨付企业（或个人）”2个核心环节，环节压缩率达60%。服务下沉“减环节”，将27项高频事项下沉至142个基层服务网点办理,疏通跨省结算“堵点”，针对特困人员、低保对象等救助对象经办理异地长期备案或规范转诊转院后，在疆外就医未实现医疗救助“一站式”结算需返回参保地报销的，取消村（社区）、乡镇受理、审核、调查、研判、公示等环节，参保群众直接向医保局递交报销资料后，医保局审批、发放救助资金，有效解决特殊身份人员跨省报销难题。

（三）聚焦服务效能，提升政务治理水平。一是全面主动推进政务公开。明确政策文件、基金收支、执法结果等内容定期公开，全年通过政府网站公开各类信息38条，保障群众知情权。二是优化政务服务质量。扩大结算范围，冠心病、病毒性肝炎等10种门诊慢特病相关治疗费用实现跨省直接结算。城乡居民门诊“两病”、慢性病申报工作便民效应明显，基本实现“两病”应纳尽纳、23种慢性病县域内完成审核，2家定点医疗机构移动支付上线使用，28家定点零售药店实现电子处方流转，38家定点医药机构实现刷脸就诊、检查、购药、结算，最大限度地为参保群众看病购药提供便利。三是加强诚信政府建设。建立“一医一档”诚信档案，明确定点医药机构在基金使用中的责任和义务，不断强化行业自律意识。四是完善纠纷多元化化解。积极抓好“12345”政务热线工作，建立“接诉即办、闭环处置”机制。建立《阿克陶县医疗保障局信访隐患预警机制》，通过认真梳理可能存在的信访隐患，及时主动靠前对接，耐心细致做好群众工作，切实把信访矛盾问题化解在萌芽状态。

（四）严守风险底线，强化保障能力建设。一是依法防范重点领域风险。聚焦医保基金安全这一核心风险点，开展医保基金管理突出问题专项整治，通过强化组织保障、创新监管方式、深化部门协作、保持高压打击，有效整治了医保基金使用中的突出问题，2025年，累计检查定点医药机构47家，覆盖率达100%，追缴医保基金及罚款283.19万元。二是落实第一责任人职责。局党组书记切实履行法治建设第一责任人职责，召开法治建设专题会议研究部署医疗保障局法治政府建设，并形成《2025年医疗保障局法治政府建设工作要点》，明确13项重点工作。三是推动人才队伍建设。选拔2名业务骨干前往江西省医保部门挂职锻炼，选派4人参加上级医疗保障部门开展的州际间交叉检查，通过业务交流、现场检查提升实战能力。四是提升科技保障水平。依托医保信息平台，发挥智能监控系统“精准识别、实时拦截”效能，审核医疗机构违规行为851条，拒付违规基金6.95万元，有效遏制机构端违规。全面推广药品耗材追溯码应用，利用追溯码查处串换药品等案件1起，实现“来源可查、去向可追”。

（五）深化法治宣传教育，营造全民守法氛围。一是开展主题普法宣传活动。坚持“谁执法谁普法”，明确各科室、单位普法职责，将普法工作纳入科室，充分结合“4.15”、“12.4”全民国家安全教育日、国家宪法日和每年4月医疗保障基金宣传月等时机，深入开展医疗保障法律法规宣传活动，2025年开展专题宣传活动6场次。二是创新形式，增强普法实效。充分发挥新媒体传播优势，打造“互联网+医保普法”新模式。通过短视频平台，制作发布医保法规政策宣传短视频4条，以生动形象方式解读医保政策。开展医保法规知识竞赛活动2次。组织经办机构、定点零售药店分片区深入基层开展普法宣传活动10余场次，提供面对面政策宣传。三是创新基层普法方式方法。依托基层大宣讲等有利时机，深入社区、乡村开展医保政策法规宣传活动34余场次，针对群众关心的参保缴费、待遇享受、异地就医等问题进行详细讲解。

二、存在的问题

今年来，阿克陶县医保局法治建设虽然取得了一定成绩，但也存在着一些薄弱环节：法律方面专业队伍建设有待进一步加强，缺乏专业人才负责法治政府建设工作，法治政府建设工作推进和落实缺乏创新和特色，前瞻性不足，人才队伍建设还需进一步加强。普法宣传活动有待进一步深入，由于惯性思维，普法宣传活动开展形式单一，不够创新，没有新举措、新亮点，宣传活动形式还需进一步丰富。

三、下一步工作打算

（一）聚焦全民覆盖，在夯实参保根基上持续用力。深化全民参保扩面提质行动，加强与人社、教育、民政、农业农村、残联等部门的数据共享与动态比对，建立未参保人员动态管理台账，实施“一对一”精准动员与服务，确保基本医保参保率稳定在95%以上，特殊困难人群参保率达99%以上。巩固基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障效能，健全防范化解因病致贫返贫长效机制，确保符合条件人员及时纳入救助范围，待遇精准落实。

（二）聚焦改革深化，在提升保障效能上精准发力。全面深化医保支付方式改革，推进按病种付费精细化、规范化实施，引导医疗机构主动控制成本、规范诊疗。常态化制度化开展药品和医用耗材集中带量采购，推动集采成果在县域内所有公立医疗机构全面落地。加强集采中选产品采购使用监测、供应保障和信用评价管理。

（三）聚焦安全底线，在强化基金监管上重拳出击。加强医保基金预算绩效管理，严格执行基金总额预算，全面推进医保费用及时结算，确保定点医药机构垫付的合规医保费用按时拨付。构建和完善以大数据智能监控为预警中枢，日常检查、专项检查、飞行检查、交叉互查为有力支撑的立体化监管网络。持续聚焦医疗基金管理突出问题专项整治，实施精准打击。深化部门协同，健全医保、卫健、市场监管、公安等部门间的联合执法、线索移送、信息共享和行刑衔接机制。压实全县定点医药机构基金使用自我管理主体责任，指导开展常态化自查自纠。加大典型案例曝光力度，强化警示震慑，积极营造全社会共同维护基金安全的良好氛围。

（四）聚焦群众满意，在优化服务供给上提质增效。纵深推进“智慧医保”应用，全面推动县域内定点医药机构普遍实现“刷脸”结算，拓展电子处方流转应用场景。持续深化医保经办服务“放管服”改革，推动更多高频服务事项实现“网上办、掌上办、就近办、一次办”。全面落实异地就医直接结算政策，优化异地就医备案服务。加强县、乡、村三级医保经办服务体系建设，推进基层服务站点标准化、规范化运行，常态化开展经办人员业务能力培训。持续推动符合条件的生育津贴“免申即享”。

（五）聚焦党建引领，在锻造过硬队伍上固本强基。坚持和加强党对医疗保障工作的全面领导，推动党建与业务工作深度融合、相互促进。巩固拓展主题教育成果，持续深化党纪学习教育，常态化开展廉政警示教育。加强医保法律法规、政策业务和信息技术培训，提升依法行政和精细化管理水平。严格落实全面从严治党主体责任和监督责任，持之以恒落实中央八项规定及其实施细则精神，紧盯基金监管、医疗救助等重点领域和关键环节，加强廉政风险防控。着力打造一支政治坚定、业务精湛、作风优良、清正廉洁的高素质专业化医保干部队伍，为全县医疗保障事业高质量发展提供坚强的政治保证和组织保证。

（本报告有删减）

阿克陶县医疗保障局          

2025年12月31日