阿克陶晋鑫矿业有限责任公司新疆阿克陶县卡拉墩金铜矿勘查项目 “10 · 19”一般机械伤害事故调查报告
| 索 引 号 | K45893645/2025-01462 | 主题分类 | |
| 名 称 | |||
| 主 题 词 | 调查报告 | 成文日期 | 2025-07-21 17:48 |
| 文 号 | 〔〕号 | 发布日期 | 2025-07-22 17:48 |
| 发文单位 | 阿克陶县应急管理局 | 发布机构 | 阿克陶县应急管理局 |
2023年10月19日0时30分许,位于阿克陶县木吉乡境内阿克陶晋鑫矿业有限责任公司新疆阿克陶卡拉墩金铜矿勘查项目钻机平台发生一起机械伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失127.659万元(不含事故罚款金额)。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》(自治区人民政府令第196号)等相关规定,经阿克陶县人民政府同意,成立了由县应急管理局牵头,县公安局、总工会有关负责同志和相关工作人员组成的阿克陶晋鑫矿业有限责任公司新疆阿克陶卡拉墩金铜矿勘查项目“10·19”一般机械伤害事故调查组(以下简称事故调查组),对该起事故进行了调查。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过查阅资料、现场勘查、询问证人、检测鉴定、技术分析和论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故整改防范措施及改进工作建议。现将有关情况报告如下:
经调查认定,阿克陶晋鑫矿业有限责任公司新疆阿克陶县卡拉墩金铜矿勘查项目“10·19”一般机械伤害事故,是
一起因当事人李某某在钻探过程中攀爬钻机平台未断电停机对钻机进行维修时,未按要求佩戴好安全帽和未正确使用安全带,安全绳卷入电机轴承致使自身被拖拽摔倒,头部撞击钻机平台导致死亡的一起一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位及相关单位概况
1.阿克陶晋鑫矿业有限责任公司(简称晋鑫矿业),成立于2008年8月22日,注册资本2000万元,类型:其他有限责任公司,法定代表人:李某某,经营范围:铁矿开采,地质勘探、开采技术咨询;铁精粉,铁矿石、生铁、线材、矿产品的开发加工,销售。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动),营业期限:2008年8月22日至2028年8月21日,住所:新疆克州阿克陶县布伦口乡,登记机关:克州阿克陶县工商局,登记日期:2016年4月22日。从业人员66人(包括外包施工队)。
新疆阿克陶卡拉墩铁矿采矿许可证情况;采矿权人:阿克陶晋鑫矿业有限责任公司,地址:新疆克州阿克陶县布伦口乡,发证机关:新疆维吾尔自治区自然资源厅,有效期限:自2023年5月22日至2028年5月22日。
2.新疆维吾尔自治区地质矿产勘查开发局第二地质大队(简称第二地质大队,承包方):成立日期:1958年,单位地址:喀什地区喀什市班超路30号。登记管理机关:新疆维吾尔自治区事业单位登记管理局,类型:事业单位,法定代表人:亚某某,开办资金:1900万元,业务范围:承担区域地质调查、矿产地质调查勘查、工程地质环境地质勘查、地球物理勘查、地质测绘、地质勘探工程、岩石矿物土壤分析化验鉴定与检测、水文地质勘查、地球化学勘查,安全生产许可证号:(喀)FM安许证字〔2022〕Q004号,有效期:2022年9月28日至2025年9月27日,许可范围:金属非金属矿产资源地质勘探(不含爆破作业),发证机关:喀什地区应急管理局,从业人员196人。
3.山东省地质矿产勘查开发局第八地质大队(简称第八地质大队,分包方):成立于1975年,类型:事业单位,法定代表人:战某某,经营范围:承担基础性、公益性地质调查和矿产资源勘查工作;承担自然资源调查、评价、确权、规划等技术支撑工作;承担重要地质灾害调查评价、监测、预警、防治和应急处置等技术支撑工作;承担相关检验检测和地质实验测试工作;承担地质环境监测、国土空间规划和测绘地理信息有关工作;开展地学研究相关工作。安全生产许可证号:(鲁)FM安许证字〔2023〕110001号,许可范围:金属非金属矿产资源地质勘探,开办资金:4056万元,有效期:2023年2月26日至2026年2月25日,发证机关:山东省应急管理厅,发证时间:2023年3月16日,登记管理单位:山东省事业单位登记监管局,从业人员256人。
4.莒县贵全地质工程有限公司(施工方):成立于2019年7月16日,注册资本100万元,类型:有限责任公司(自然人独资),法定代表人:张某某,经营范围:地质工程施工,地质勘探,水文勘探,工程勘察咨询服务;建筑劳务分包;工程机械租赁。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动),住所:山东省日照市莒县经济开发区锦程嘉苑社区潘家屯村185号,登记机关:莒县行政审批服务局,登记日期:2019年7月16日,从业人员5人。
(二)项目合同协议情况
1.阿克陶晋鑫矿业有限责任公司和新疆维吾尔自治区地质矿产勘查开发局第二地质大队地质勘查项目合同情况:2023年8月23日,阿克陶晋鑫矿业有限责任公司和新疆维吾尔自治区地质矿产勘查开发局第二地质大队签订了《地质勘查项目合同》。将新疆阿克陶县卡拉墩金铜矿勘查项目委托第二地质大队承担并实施,合同期间:2023年8月10日至2023年12月。项目安全管理协议情况:双方签订了《新疆阿克陶县卡拉墩金铜矿勘查工程安全生产管理协议书》,约定了甲乙双方的安全责任、权利。
2.新疆维吾尔自治区地质矿产勘查开发局第二地质大队和山东省地质矿产勘查开发局第八地质大队钻探工程施工委托合同情况:2023年9月10日,新疆维吾尔自治区地质矿产勘查开发局第二地质大队和山东省地质矿产勘查开发局第八地质大队签订《钻探工程施工委托合同》,通过机械岩心钻探,详细查明新疆阿克陶县卡拉墩金铜矿深部矿体延伸与变化特征。合同期间:2023年9月10日至2023年11月15日。项目安全管理协议情况:双方签订了《外包工程安全生产管理协议》,约定了安全投入和资金保障、安全设施和施工条件、隐患排查与治理、安全教育和培训、事故应急救援、安全检查与考评等方面的权利和义务。
3.山东省地质矿产勘查开发局第八地质大队和莒县贵全地质工程有限公司钻探施工合同情况:2023年9月11日,山东省地质矿产勘查开发局第八地质大队和莒县贵全地质工程有限公司签订了《钻探施工合同》。甲方为山东省地质矿产勘查开发局第八地质大队,乙方为莒县贵全地质工程有限公司,工程设计工作量约700米,单孔孔深0-200米,倾角80°,合同期间:2023年9月11日至2023年11月15日。项目安全管理协议情况:双方签订了《外协队伍安全生产管理协议》,约定了安全投入和资金保障、安全设施和施工条件、隐患排查与治理、安全教育和培训、事故应急救援、安全检查与考评等方面的权利和义务。
(三)事故发生单位安全管理情况
1.阿克陶晋鑫矿业有限责任公司
1.1钻探流程:通过钻机机械进行岩心钻探,详细查明卡拉墩金铜矿项目深部矿体延伸与变化,为查明卡拉墩铁矿的矿产资源工作提供依据。
1.2事故区域:事故区域在卡拉墩铁矿采矿许可证范围内,在卡拉墩铁矿基建工程4316m水平线的西侧,距离卡拉墩铁矿矿部约7km。
1.3事故部位及现场情况:死者头部撞击部位位于钻机电机轴承皮带法兰盘防护罩,死者佩戴的安全带上的安全绳被卷入电机轴承。

(上述图片为卷入安全绳的钻机电机轴承及死者头部碰撞处)
1.4员工安全教育与安全管理机构设置情况:该企业成立了安全组织机构,配备了公司副总经理分管安全工作,聘任了专职矿长、安全副矿长和安全工程师,制定了岗位职责和安全操作规程,建立了《阿克陶晋鑫矿业有限责任公司生产安全事故应急预案》,明确了应急处置措施和程序。晋鑫矿业公司对卡拉墩金铜矿地质勘查项目勘查钻探队伍仅进行以会代训的安全教育,未进行专项安全教育培训。
1.5事故防范措施和法规贯彻执行情况:一是职工违章作业,未按要求佩戴好安全帽和正确使用安全带进入工作区域。二是未按照操作规程采取停电措施的情况下冒险维修作业。三是公司对安全隐患排查治理工作推进不力。四是新疆维吾尔自治区地质矿产勘查开发局第二地质大队、山东省地质矿产勘查开发局第八地质大队、莒县贵全地质工程有限公司作业现场安全管理不到位,未及时发现并制止三违现象。
2.相关人员资质情况。
李某某:阿克陶晋鑫矿业有限责任公司(法定代表人、董事长),2008年8月22日任现职,高中学历。
铁某:阿克陶晋鑫矿业有限责任公司卡拉墩铁矿矿长,群众,2022年1月1日任现职,中专学历。2022年2月8日取得金属非金属矿山(露天矿山)主要负责人资格证书。
雷某某:阿克陶晋鑫矿业有限责任公司卡拉墩铁矿安全副矿长,2022年1月1日任现职,大专学历,2023年3月26日取得金属非金属矿山(露天矿山)主要负责人资格证书。2019年9月19日取得金属非金属矿山(露天矿山)安全生产管理人员安全资格证书,2022年9月18日已过期。
张某:新疆维吾尔自治区地质矿产勘查开发局第二地质大队驻阿克陶晋鑫矿业有限责任公司卡拉墩铁矿金铜矿勘查项目负责人,2023年8月20日任现职,本科学历。2021年6月9日取得金属非金属矿山(露天矿山)安全生产管理人员安全资格证书。
王某某:山东省地质矿产勘查开发局第八地质大队驻阿克陶晋鑫矿业有限责任公司卡拉墩金铜矿勘查项目钻探工程负责人,中共党员,2023年9月15日任现职,大专学历。2023年5月24日取得金属非金属矿山安全生产管理人员安全资格证书。
张桂全:莒县贵全地质工程有限公司实际控制人,2019年7月16日自公司成立始任职,无相应的资格证书。
(四)事故发生经过
2023年10月19日凌晨0时30分许,阿克陶晋鑫矿业有限责任公司卡拉墩金铜矿勘查项目钻机平台夜班钻工李某某因维修故障钻机时未停机,其身后安全绳被转入正在运转的电机转动轴,李某某被拽倒,后脑勺撞击到钻机平台。搭班钻工张忠欣发现后马上关停了钻机并用磨光机切断了安全绳,将李某某放置在机台木板,并用对讲机向机长张桂全报告。
1时许,机长张某某带领白班班长张某某赶到事故现场,在现场简单包扎了一下李某某的头部,之后将李某某抱上车前往医院进行抢救,因事故现场偏远无手机信号,直到路上有手机信号的地方张某某拨打了120急救电话,在送往医院过程中,喀什地区疏附县乌帕尔镇中心卫生院120急救车辆于4时18分在阿克陶县布伦口乡恰克拉克村路段接到伤者李某某,出诊医师、护师现场对李某某开展了胸外按压、人工呼吸等抢救措施,经现场评估李某某无自主呼吸、无脉搏、瞳孔散大、心电图呈直线,4时30分医生现场诊断李某某死亡。为进一步确认,张某某、张某某一同上了120急救车辆前往喀什地区疏附县人民医院继续抢救。6时许,疏附县人民医院确认李某某已死亡,之后张某某、张某某联系车辆将死者李某某送往喀什市殡仪所。11时许,张某某电话告知安责险承保企业平安保险公司,发生了亡人事故,需要报保险。
18时12分张某某向山东省地质矿产勘查开发局第八地质大队项目管理员王某某汇报了钻机平台工人李某某发生了事故,已经死亡,现在在喀什市殡仪所。接到张某某电话报告后王某某电话向公司分管领导朱某某汇报。
20时10分许,新疆地质矿产勘查开发局第二地质大队项目负责人张某接到第二地质大队地质调查所所长郝某某电话告知,钻机平台出了事故是否知道。张某回答不知后马上前往钻探施工人员住处找张某某和凡某某了解事故情况,了解之后张某在卡拉墩铁矿办公楼当面向矿长铁某告知今天0时20多分时候钻机平台出了事故,有一人死亡,其他的情况他还不太清楚,铁某马上找张忠欣了解情况,之后向阿克陶县晋鑫矿业有限责任公司董事长李某某汇报事故情况,李某某要求铁永赶快核实并报告阿克陶县应急管理局。李某某接着给地质二大队大队长亚某某和书记尹某某打电话确认了事故属实,地质二大队正在处理,接着他安排晋鑫矿业副总经理刘某某与地质二大队跟踪对接善后工作。
21时39分,卡拉墩铁矿矿长铁某通过电话向阿克陶县应急管理局报告了事故情况,22时57分晋鑫矿业安全工程师王胜利把事故情况以书面形式上报阿克陶县应急管理局。
(五)事故现场情况
事故现场位于卡拉墩金铜矿勘查项目钻机平台区域,死者头部撞击部位于钻机电机轴承皮带法兰盘防护罩,死者佩戴的安全带上的安全绳被卷入电机轴承。


10.19事故发生现场钻机简易图
(六)人员伤亡和直接经济损失情况
1.死亡人员情况。李某某,男,年龄:50岁。
2.事故直接经济损失。直接经济损失为127.659万元(不包括事故罚款金额)1。
(六)其他情况
根据阿克陶县地震服务保障中心、阿克陶县气象局提供的地震监测、气象信息,2023年10月19日,阿克陶县未发生0.0级以上地震,事故发生时天气:晴。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
2023年10月19日21时39分,阿克陶县应急管理局接到阿克陶晋鑫矿业有限责任公司电话报告,新疆阿克陶县卡拉墩金铜矿勘查项目钻机平台发生一起机械伤害事故,造成1人死亡。22时57分晋鑫矿业将事故情况以书面形式上报阿克陶县应急管理局。
接到事故报告后,阿克陶县应急管理局立即向阿克陶县人民政府和克州应急管理局上报了事故情况。并会同阿克陶县自然资源局组织工作人员前往事故地点进行现场勘查和初步调查。
(二)事故现场应急处置情况
2023年10月19日凌晨0时30分许,阿克陶晋鑫矿业有限责任公司卡拉墩金铜矿勘查项目钻机平台夜班钻工李某某因维修故障钻机时未停机,其身后安全绳被转入正在运转的电机转动轴,李某某被拽倒,后脑勺撞击到钻机平台电机轴承皮带法兰盘防护罩。搭班钻工张忠欣发现后马上关停了钻机并用磨光机切断了安全绳,将李某某放置在机台木板,并用对讲机向机长张桂全报告。1时许,机长张桂全带领白班班长张兴全赶到事故现场,在现场简单包扎了一下李某某的头部,之后将李某某抱上车前往医院进行抢救,因事故现场偏远无手机信号,直到路上有手机信号的地方张桂全拨打了120急救电话,在送往医院过程中,喀什地区疏附县乌帕尔镇中心卫生院120急救车辆于4时18分在阿克陶县布伦口乡恰克拉克村路段接到伤者李某某,出诊医师、护师现场对李某某开展了胸外按压、人工呼吸等抢救措施,经现场评估李某某无自主呼吸、无脉搏、瞳孔散大、心电图呈直线,4时30分医生现场诊断李某某死亡。为进一步确认,张桂全、张兴全一同上了120急救车辆前往喀什地区疏附县人民医院继续抢救。6时许,疏附县人民医院确认李某某已死亡。
(三)医疗救治和善后情况
喀什地区疏附县乌帕尔镇中心卫生院120急救车辆于2023年10月19日4时18分在阿克陶县布伦口乡恰克拉克村路段接到伤者李某某,出诊医师、护师现场对李某某开展了胸外按压、人工呼吸等抢救措施,经现场评估李某某无自主呼吸、无脉搏、瞳孔散大、心电图呈直线,4时30分医生现场诊断李某某死亡。为进一步确认,120急救车辆运送李某某前往喀什地区疏附县人民医院继续抢救。6时许,疏附县人民医院确认李某某已死亡。事故发生后,山东省地质矿产勘查开发局第八地质大队与莒县贵全地质工程有限公司成立了事故善后处理小组,一次性给予死者家属赔偿金125万元,并签订了事故赔偿协议。随后,死者家属对李某某进行了火化处理,善后处置工作结束。
(四)事故应急处置评估
事故发生后,莒县贵全地质工程有限公司实际控制人张桂全带领白班班长张兴全赶到事故现场,在现场简单包扎了李某某的头部,1时许,张桂全将李某某抱上车送往医院进行救治,期间未向晋鑫公司、第二地质大队、山东第八地质大队报告事故情况。
综上,该事故发生后,施工单位未启动应急救援预案,同时未按照要求第一时间向县应急管理局报告,直至21时39分,晋鑫矿业卡拉墩铁矿矿长铁某电话向县应急管理局报告事故情况,并于22时57分才向县应急管理局书面报告事故情况。
三、事故原因分析
事故直接原因是:钻机操作人员李某某未采取断电停机措施,擅自爬到正在运行的钻井平台维修作业过程中,导致
安全带的安全绳卷入未安装防护罩的电机轴承致使自身被拖拽摔倒,头部受重创经抢救无效死亡。
(一)直接原因分析
经调查分析:一是钻机出现故障时,未按照操作规程要求断电停机,而是冒险作业,忽视机械部件仍在运转。二是未按要求佩戴好安全帽和未正确使用安全带,导致安全绳卷入未安装防护罩的电机轴承致使自身被拖拽摔倒,头部在没有安全帽保护的情况下撞击钻机平台。
综上所述,李某某在钻探过程中未断电停机违章维修作业,未按要求佩戴好安全帽和未正确使用安全带,安全绳卷入未安装防护罩的电机轴承致使自身被拖拽摔倒,头部撞击钻机平台电机轴承皮带法兰盘防护罩,是造成此次机械伤害死亡事故的直接原因。
(二)事故类别:机械伤害事故。
(三)事故相关检验检测和鉴定情况
因死者家属认可死者李某某系钻探施工时发生事故导致死亡,拒绝法医解剖,阿克陶县公安局根据现场刑侦勘查情况,刑事科学技术室出具了《情况说明》,排除刑事案件鉴定结果。
(四)其他可能因素排除
通过对现场勘查、调查询问,排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。
(五)间接原因分析
1.安全生产主体责任落实不到位。阿克陶晋鑫矿业有限责任公司、第二地质大队、山东第八地质大队未牢固树立安全红线意识和底线思维,存在“重勘查钻探、轻安全管理”的思想,技术管理不到位,未严格落实全员安全生产责任制和岗位操作规程等相关规定,存在层层转包分包、以包代管情况,技术交底和日常技术指导流于形式,对存在的隐患未及时发现和处理。
2.现场安全管理不到位。第二地质大队、山东第八地质大队对钻探现场作业安全管理不到位,未采取有效的安全防范措施,夜班无安全管理人员,未及时发现违规冒险作业,安全教育不到位,从业人员安全防范意识和技能水平不高,风险意识不足,遵章作业自觉性不高,自保互保意识不强,未严格落实安全生产有关规章制度和安全操作规程,项目负责人对现场存在的安全隐患排查流于形式,项目部未能及时排查和消除事故隐患。第二地质大队、山东第八地质大队入场审批确认李某某为炊事员,违规将其安排从事不适合他本人操作技能的钻机作业。
3.从业人员安全意识淡薄。从业人员风险意识不足,遵章守纪意识不强,违章操作且未正确佩戴和使用安全帽、安全带,自我保护意识不强。
4.安全培训教育和机械缺陷:一是安全教育培训不到位,未针对不同的工作环境、工作岗位进行有针对性的安全教育培训,导致职工冒险作业、违规作业。二是机械缺陷排查不到位,钻机平台电机轴承外露,未安装防护罩,导致存在明显的运动卷入风险。
四、有关责任单位存在的主要问题
1.阿克陶晋鑫矿业有限责任公司:安全主体责任落实不到位。一是安全生产管理人员虽已配备,但工作重心放在矿山基建项目,无人专门负责勘查钻探项目安全管理。二是安全生产责任制流于形式,未认真落实安全管理制度和岗位责任制。三是对外包的勘查钻探项目“以包代管”,疏于管理。
2.第二地质大队:虽已设置卡拉墩金铜矿勘查项目部,未落实安全管理规章制度,对事故隐患排查治理落实存在缺失。
3.山东第八地质大队:虽已设置卡拉墩金铜矿勘查项目部,未落实安全管理规章制度,将所分包的钻探施工项目发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位。
4.莒县贵全地质工程有限公司:安全生产主体责任不落实,未对从业人员进行安全教育培训,违规安排超龄人员和不属于本岗位的作业人员从事钻机作业,从业人员安全防范意识不强,对风险意识认知不足,违反安全操作规程,违章作业,且在此次事故中存在迟报行为。
五、对有关责任人员和单位的处理建议
(一)因在事故中死亡免予或不予追究责任人员
李某某,男,群众,莒县贵全地质工程有限公司员工,2023年5月4日入职,违反安全操作规程在未断电停机情况下从事维修作业引发事故,对事故负有直接责任,鉴于李某某在该事故中死亡,免于追究其相关责任。
(二)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.李某某,男,阿克陶晋鑫矿业有限责任公司(法定代表人、董事长),负责公司全面工作,2008年8月22日任现职。未履行企业安全生产法定职责,工作失职,对事故发生负有领导责任。建议由阿克陶县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项之规定2,依法对李某某处以上一年年收入的40%罚款的行政处罚。
2.张某:新疆维吾尔自治区地质矿产勘查开发局第二地质大队驻阿克陶晋鑫矿业有限责任公司卡拉墩金铜矿勘查项目负责人,2023年8月20日任现职,在卡拉墩铁矿金铜矿勘查项目中未履行项目负责人职责,存在以包代管情形,对事故发生负有项目管理责任。建议由阿克陶县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定3,对张某处以上一年年收入的20%罚款的行政处罚。
3.王某某:山东省地质矿产勘查开发局第八地质大队驻阿克陶晋鑫矿业有限责任公司卡拉墩金铜矿勘查项目钻探工程负责人,中共党员,在卡拉墩金铜矿勘查项目中未履行项目负责人职责,对事故发生负有项目管理责任。建议由阿克陶县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定³,对王某某处以上一年年收入的20%罚款的行政处罚。
4.张某某:莒县贵全地质工程有限公司实际控制人,群众,2019年7月16日任现职,在卡拉墩金铜矿勘查项目中未履行主要负责人职责,对事故发生负有重要责任且在此次事故中存在迟报行为。建议由阿克陶县应急管理局依据
5.莒县贵全地质工程有限公司:未依法落实所分包的卡拉墩金铜矿勘查钻探项目安全生产主体责任,安全管理不到位,对本次事故负有安全生产主体责任,在事故报告中存在迟报情形,在事故调查时隐瞒分包情况。建议由阿克陶县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款的规定5,对莒县贵全地质工程有限公司进行罚款的行政处罚。
6.山东省地质矿产勘查开发局第八地质大队,未依法落实所分包的卡拉墩金铜矿勘查钻探项目安全生产主体责任,将钻探施工工程转包给不具备安全生产相关资质和条件的企业,且现场安全管理不到位,对本次事故负有重要责任。建议由阿克陶县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款的规定6,对山东省地质矿产勘查开发局第八地质大队进行罚款的行政处罚。
六、事故主要教训
(一)安全生产主体责任落实存在较大差距。企业安全生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的,依照前款规定处罚。生产主体责任落实工作流于形式,风险管控措施不到位,多头抓安全,具体工作没抓好,个别员工思想麻痹、安全意识淡薄,违反作业规程。安全管理人员日常监督检查不严不细,机械缺陷长期存在未处理,对自己的安全生产职责履行不到位,未安排夜班安全管理人员。
(二)企业外包工程安全管理问题突出。企业对外包工程普遍存在“以包代管”现象,未纳入企业统一安全管理,安全隐患和安全风险排查治理存在监管盲区,将做了等于做好了,隐患排查治理不认真、不扎实,事故防范措施缺漏,此次事故中死者李某某入场时职业为炊事员,历次安全检查中无人发现并指出。
七、事故整改防范措施及改进工作建议
为深刻吸取事故教训,落实安全责任、推动安全发展,有效防范和坚决遏制类似事故,提出以下防范和整改措施建议:
(一)阿克陶晋鑫矿业有限责任公司。要严格落实安全生产主体责任,特别是要强化外包单位现场作业安全管理工作职责,从源头上防范事故发生,深刻吸取事故教训,举一反三,统一将外包企业纳入安全管理,机械设备的安全管理,认真排查各个项目现场存在的问题,制定并落实整改措施,防范各类事故发生。
(二)新疆维吾尔自治区地质矿产勘查开发局第二地质大队。要严格落实安全生产管理责任,加强施工项目分包单位的安全管理,机械设备的安全管理,严格审核施工人员作业内容,做到审核与实际相一致,严格现场安全管理,杜绝违章作业,采取技术、管理措施,及时发现并消除安全隐患,确保生产安全。
(三)山东省地质矿产勘查开发局第八地质大队和莒县贵全地质工程有限公司。要严格落实好从业人员安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,严格现场作业人员班前会要求,确保作业人员具有对本岗位各类安全隐患和风险判断辨识能力,了解事故应急处置措施。要严格现场安全管理,未开展隐患排查治理,钻机转动轴未设置防护罩,这个事故隐患长期存在情况下继续作业,未及时排查治理机械缺陷,及时发现并制止员工的违规违章作业,加强现场管理人员的履职监督,及时报送事故情况,确保生产安全。
